Дополнительное соглашение к договору № ______ от ___________202_ г.
Об образовании на обучение по дополнительным образовательным программам
«______» _______________ 202_ г.
Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение гимназия № 40, осуществляющее
образовательную деятельность на основании лицензии от 05.06.2013 г. Серия 66Л01 № 0000632 на образовательную
деятельность в сфере начального общего, основного общего, полного общего образования, выданной Министерством
общего и профессионального образования Свердловской области, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице
руководителя Дикина Николая Александровича, действующего на основании Устава, утвержденного Распоряжением
Департамента образования Администрации города Екатеринбурга № 3070/46/36 от 30.11.2020 г. с одной стороны, и
____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя лица, зачисляемого на обучение 1/ фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, зачисляемого на
обучение/наименование организации с указанием должности , фамилии, имени, отчества (при наличии) лица, действующего от имени организации, документов,
подтверждающих полномочия указанного лица 2)

именуем____
в
дальнейшем
–
«Заказчик»,
действующий
в
интересах
несовершеннолетнего
____________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица зачисляемого на обучение, не достигшего четырнадцатилетнего возраста)
именуем____ в дальнейшем «Обучающийся», и ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица зачисляемого на обучение, достигшего четырнадцатилетнего возраста)

совместно именуемые Стороны, заключили настоящее дополнительное соглашение к договору о нижеследующем:
1. Пункт договора 4.1 дополнить абзацем: «Стоимость платных услуг за период с _____________________ по
_____________________ составляет ___________________________________________________ рублей _____ копеек.
Средства материнского (семейного) капитала перечислить учреждению в сумме:_______________________________
_____________________________________________________ рублей ______ копеек в срок до ___________________.
2. В случае расторжения договора неиспользованные средства материнского (семейного) капитала, подлежат
возврату учреждением в Социальный фонд Российской Федерации.
3. В случае неиспользования средств материнского (семейного) капитала в период
с __________________ по ___________________ в полном объеме в связи с нерегулярным посещением ребенком
учреждения, неиспользованные средства материнского (семейного) капитала направляются на оплату в
последующих периодах.
4. Настоящее дополнительное соглашение действует с момента подписания сторонами до полного исполнения
обязательств.
5. Настоящее дополнительное соглашение составлено в 2-х экземплярах: по одному экземпляру каждой из
сторон.
Исполнитель:
Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение гимназия № 40
620100, г. Екатеринбург, ул. Мичурина, 181; Тел.: 8(343) 254-23-20; E-mail: gimnaziya40@eduekb.ru
ИНН/КПП 6662059159/668501001; Л/с 29062000014; Р/с 03234643657010006200; К/с 40102810645370000054 БИК
016577551 в «Уральское ГУ Банка России»
______________ / Н.А. Дикин
М.П. (подпись/расшифровка)
Заказчик: ___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) / наименование юридического лица)

Дата рождения ________________ Паспорт серия ____________ номер ________________ выдан (кем, когда)
_____________________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________________________________________
Банковские реквизиты (при наличии) ____________________________________________________________________
Телефон____________________ E-mail__________________________
______________ / ______________
М.П. (подпись/расшифровка)
Обучающийся, достигший 14-летнего возраста: ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения ________________ Паспорт серия ____________ номер _______________ выдан (кем, когда)
_____________________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________________________________________
Телефон____________________ E-mail__________________________
______________ / ______________
М.П. (подпись/расшифровка)
2-й экземпляр получен на руки
Подпись_______________/___________________________________ Дата
Заполняется в случае, если на момент заключения договора лицу, зачисляемому на обучение, не исполнилось
четырнадцать лет.
2
Заполняется в случае, если Заказчик является юридическим лицом
1