Приложение № 1
к Правилам приема граждан на обучение

Решение руководителя

Директору
(наименование образовательной организации)

«

»

20
(подпись)

от:

(ФИО директора)
фамилия, имя, отчество заявителя
(последнее – при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ______ класс _________________________________________________
(наименование образовательной организации)
ребенка ______________________________________________________________________
(ФИО (последнее – при наличии) ребенка или поступающего)
1. Дата рождения ребенка или поступающего: «____» _______________ 20 ___ г.
2. Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Сведения о родителе (родителях) (законном представителе (законных представителях))
ребенка:
а) ФИО (последнее – при наличии)
_______________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, контактный телефон родителя (законного представителя)
ребенка или поступающего _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места жительства и адрес места пребывания ___________________________________
б) ФИО (последнее – при наличии)*
_______________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, контактный телефон родителя (законного представителя)
ребенка или поступающего _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места жительства и адрес места пребывания ___________________________________
Прошу информировать о ходе предоставления услуги:
☐ – по электронной почте; ☐ – по телефону; ☐ – по почте.
Первоочередное / преимущественное право на зачисление: ☐ – имеется; ☐ – не имеется.
В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ
«Об
образовании
в
Российской
Федерации»
я,
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

заявляю
о
потребности
ребенка
или
поступающего
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка или поступающего)

в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных
условий для организации его обучения и воспитания в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (прилагается) или в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
(прилагается).

Также даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной
программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной
программе).
Также даю свое согласие (в случае подачи заявления поступающим, достигшим
возраста восемнадцати лет) на обучение по адаптированной образовательной программе (в
случае необходимости обучения указанного поступающего по адаптированной
образовательной программе).
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до
даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________
(подпись)

___________________
(И.О. Фамилия)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________на ___ л. в ___ экз.
2. ____________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
3. ____________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
4. ____________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
5. ____________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
6. ____________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
7. ____________________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами и
другими
документами,
регламентирующими
организацию
и
осуществление
образовательной деятельности в учреждении, права и обязанности обучающихся, в том
числе
размещенными
на
интернет-сайте
образовательного
учреждения,
ознакомлен(ознакомлена). Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
______________________ ____________________ ______________________
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

(дата)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
я,___________________________________________________________________________,
(фамилия имя отчество (последнее – при наличии)

даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка, или поступающего,
указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам
связи в сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное
использование в целях предоставления образовательной услуги согласно действующему
законодательству. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и
действует до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
______________________ ____________________ ______________________
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

(дата)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012
№ 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» даю согласие на обучение моего
несовершеннолетнего ребенка на _____________________________ языке; на получение
образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на
иностранном языке: ______________________________________________. Настоящее
согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве.
______________________ ____________________
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

Расписку в получении документов, содержащую информацию о регистрационном номере
заявления о приеме ребенка в образовательную организацию, о перечне представленных
документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием
документов, и печатью получил (а)
____________________ ____________________
(ФИО заявителя)

_________________________________

*Заполняется при наличии второго родителя (законного представителя).

(подпись заявителя)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)